用藥之利與弊

用藥之利與弊

去年美國心臟科醫學會發布新版降膽固醇藥物史達汀（Statins）的使用準則。標準的放寬可能使得使用該類藥物的人數倍增。該準則的發布引起了一些爭議。

史達汀準則，專家質疑！

哈佛大學醫學院講師、醫學書籍作者John D. Abramson以及加州大學舊金山醫學院的心臟內科專家及JAMA的編輯Rita Redberg，一齊在紐約時報以「不要讓更多病人服用史達汀（Don't give more patients Statins）」為標題，嚴正表達對於更新版準則的質疑。

兩位作者直言，心臟科醫學會這個決定「獲利的是藥廠，對於病人而言，利益有限」。他們根據研究數據分析，認為對於已診斷有心臟病的人，史達汀的使用，可減少心臟病發作及中風機率。

但對於沒有心臟病史，只是膽固醇較高的人，並不能降低他們罹患心血管疾病的風險。值得注意的是，服藥者中大約有近20%會產生副作用，包括肌肉損傷（痠痛或弱化）、神經功能下降（健忘）、糖尿病、白內障、性功能障礙等。

生活習慣好，勝過藥效！

然而，根據世界衛生組織的研究，80%的心血管疾病因抽菸、缺少運動、不健康飲食以及不良生活習慣造成。兩位作者認為最危險的是，病人往往以為服了藥就等於買了保險，而忽略了自己生活上該注意的事，譬如戒菸、食量的控制或每天多走10分鐘的路等。而且，研究發現，以生活習慣的改變去降低膽固醇，比服用藥物效果更好。

最後，兩位作者還提到這次心臟科醫學會更改使用準則，所根據的臨床試驗是藥廠出資，參與制訂準則的一些專家都曾經是藥廠的有給顧問，心臟科醫學會雖是非營利組織，但也長期接受藥廠捐助。

作者們強調，醫療準則的訂定，必須以病人利益為最重要、也是唯一的考量，所以，應該由一群完全沒有利益衝突、與藥廠沒有任何關係的專家、學者來制訂。

膽固醇未降，先受其弊！

事實上，在這更新準則發布的前一年，布朗大學醫學院的臨床教授，心臟內科專家Barbara Roberts就出了一本書（The Truth about Statins），從她追蹤服用史達汀的病人（包括她的先生）的觀察，以及參與降膽固醇藥物臨床試驗的經驗，加上眾多臨床試驗數據分析後，提出見解。

她也認為，對於沒有心臟病的人，只是根據膽固醇的數據高低而去服用史達汀，可能未蒙降低心血管疾病的風險之利，反而受到導致罹患糖尿病等副作用之弊。
我非常同意三位作者提出的警告，任何藥物都有副作用，現今有很多預防疾病的藥物，都必須長期服用，甚至一輩子服用。最好，在服用以前，對於該藥的作用與副作用深入了解，與醫師認真討論利弊得失，再做決定。服用以後，當有一些症狀發生時，也要請教開立處方的醫師，可不可能是藥物的副作用。

門診時限短，沒空討論！

在台灣三、兩分鐘的門診時限內，醫師根本沒時間與病人討論用藥的利弊，或主動關心副作用的問題。以服用史達汀為例，我相信當病人發生肌肉痠痛、記憶力變差、糖尿病等問題時，可能自己去掛復健科、神經內科、新陳代謝科門診了！結果，不是去停用史達汀，而是吃更多的藥物。

大家都知道，台灣健保藥費占健保支出的百分比，遠高於先進國家，政府一而再地打壓藥價，使不少進口藥品因利潤太低而退出台灣巿場，嚴重影響國內的用藥品質。

藥費支出高，濫用造成！

其實，台灣藥費支出高的原因，並不是藥價的問題，而是濫用與浪費的問題。很多病人的病痛是藥物引起的。我的建議是，自己的健康要自己顧，當醫師要為你開處方時，最好，請醫師好好解釋其作用與副作用，是不是非吃不可？有沒有比吃藥更好的辦法？

（本文作者黃達夫醫師為和信治癌中心醫院院長）

07/05/2014